Je soussigné (e),

Nom ………………………………….. Prénom ………………………………………….

Adresse……………… …………………………………………………………………….

Ville…………………………………... …Wilaya…………………………………………

Nationalité : ………………………………………………………………………………..

Date de naissance ……………………Lieu de naissance ………………………………...

Fils(Fille) de…………………………...Et de………………………………………………

Profession……………………………. Domaine professionnel………………. …………

Tél. fixe…………………………….... Tél. mobile………………………………………..

Email : ……………………………………………………………………………..............

Déclare souhaiter :

Devenir membre de l’association « ARA » pour une durée d’un (01) an renouvelable.

Renouveler mon adhésion à l’association « ARA »pour l’année……...

A ce titre, je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et verse une cotisation de

500 DA par :

- versement en espèces

- chèque ………. N° ……….. du …………… libellé à l’ordre de ……….

- versement compte BNA N° 599 200 650 350 clé 30

Je souhaite également faire un don à l’ARA de …………………………….

Je déclare sur l’honneur que les toutes les informations me concernant sont exactes.

Fait à Alger, le……………………..

Signature,

* Joindre :

- Un (01) extrait de naissance

- Photocopie de la carte nationale (cni) Ou du permis de conduire (PC)

- Deux (02) photos